為何政府應該公費補助PrEP


#1

暴露前預防性投藥(Pre-Exposure Prophylaxis,以下簡稱PrEP)是這幾年新興的愛滋防治策略,暴露於愛滋感染風險的人們可以經由事前服用愛滋雞尾酒療法藥物,保護自己不受愛滋病毒感染,依據醫學研究,經由事前投藥,未經防護下發生危險性行為或是血液接觸,防護率接近100%。

2016年起,衛生福利部疾病管制署試行公費補助的『暴露愛滋病毒「前」預防性投藥暨PrEP前驅計畫』,補助部分藥費,鼓勵民眾接觸PrEP。然而,PrEP受到保守反同團體的猛烈攻擊,他們認為PrEP是道德淪喪的「約炮丸」,並反對公費補助,這些團體的施壓讓PrEP公費補助的試行計畫參與人數下降,相關宣傳與公眾教育也受到妨礙。

這篇文章要討論的是「為什麼政府應該公費補助PrEP」,並嘗試從政府角度思考PrEP政策推動的必要性。

哲學基礎:效益主義觀點

如同蔣維倫〈愛滋補助是用來拖垮健保的嗎?從效益主義觀看〉一文所說,針對愛滋防治工作,政府相關施政往往採取效益主義的觀點:防治政策旨在藉由降低傳染風險,來提昇整體社會的效益。在這種情況下,若政府不作為或妨礙這些政策,反而讓愛滋疫情無法控制,那這就是錯誤的決策或是怠惰。

目前台灣政府委託愛滋病學會制定的〈臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引〉僅建議採用每日服用的策略,若不含事前檢驗費用,每月藥費大約12,000元。對目前平均薪資約40,000元的民眾來說,負擔確實十分沈重,也因此疾病管制署嘗試以公費補助的方式推動PrEP。

防治手段:保險套有其限制

有人會說,這些人的風險是自己造成的,是這些人不懂得保護自己,應該歸咎為個人的責任。不過,如同黃頌竹在〈要人保護自己就是譴責受害者嗎?〉裡提到,個人的責任確實是個人的責任,然而,誰有資格去要求別人承擔對他自己的責任,則是另一回事。

每個人都有身體自主權,台灣作為民主及人權國家,幾乎不可能監控人民的性行為。除了確診愛滋感染者有義務告知他人感染狀況並注意安全性行為外,其他人是否使用保險套其實都是雙方彼此合意且基於自主權利的選擇。

我們或許可以加強宣導並教育社會大眾使用保險套,但是也就如此了,我們沒有權力可以進一步要求他人一定要使用保險套,而且也不應該這樣做,因為這種規定可能會不符合比例地限制民眾對自己身體支配的自由、過度干涉人民的私生活。

當然,對於有愛滋感染風險的人來說,一般來說使用保險套是最便宜的防護措施,號稱輕薄的岡本002保險套,平均單價也不超過70元。不過我們必須知道,對於些人來說,使用保險套並不總是這麼容易。例如部分女性受限於風俗與宗教因素,而無法主張用保險套保護自己;某些男同志或女性可能因為受到肢體暴力或情緒勒索,而無法要求伴侶使用保險套;愛滋感染者的妻子,如果規劃生育,可能無法負擔人工生殖的費用,在無防護的狀況下接受對方的精液,可能會有感染風險。

保險套的使用與推廣並不能完全防堵愛滋病毒的傳播,若政府知道這件事,卻無進一步作為,就是讓民眾面對困境與理性的侷限,投入賭博遊戲。如果政府的目標是減緩或終結愛滋疫情,那麼在行為介入上,我們就不能只訴諸個人責任,要求民眾獨自承擔防疫的重擔。

PrEP讓防治完善

若只能依據每個人的理性與能力去保護自己,放任他們暴露在風險當中,可能會導致防疫任務失敗。同時,以PrEP來說,過高的藥費一般人幾乎無法負擔,這可能讓很多人無法接觸或正確使用PrEP。我們一味地責怪這些人不自愛,批評他們讓自己暴露於風險,對於愛滋防治工作其實沒有什麼實質幫助。

這時候或許可以考慮補助民眾使用PrEP,藉此降低民眾的愛滋暴露風險,民眾的健康受到保障,政府也達到愛滋防治的目的,達到雙贏。如果政府明知道補助費用可以讓有風險的民眾更有意願使用PrEP,而免於感染,那麼政府在道德上就有行動的必要;若未採取行動,那麼愛滋防治工作很大機率會導致失敗,有更多人受到感染,這是政府不樂見的結果。

有些反對者會說,補助PrEP藥費會產生「風險補償行為」:有PrEP用,民眾可能乾脆就不用保險套了。不過在前述〈臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引〉當中,藉公衛醫學研究進行文獻回顧,無論男男間性行為、跨性別、注射藥癮者、高風險異性戀伴侶間等各種不同族群中都沒有明顯發生這類風險補償行為的現象。

因此,我們可以合理期待PrEP會提供一種集體預防的效果:若暴露風險的人群除了使用保險套,也能使用最新的PrEP防治策略,政府就可以更有效填補防疫缺口。就如同施打疫苗,若有人未施打疫苗,這些人若受到疾病的攻擊,就可能變成傳染病的散佈者,而成為防疫的漏洞;而當多數人都受到防護的狀態,傳染疾病就沒有出路。在這裡,PrEp就是保險套之外的另一防護選擇。

PrEP補助很貴,但不補助可能更貴

有一些人認為PrEP補助太花錢,作為愛滋防疫的選項並不划算。PrEP確實貴,但哪個方案貴永遠都要看機會成本,與PrEP相比,我們必須想:如果未來有人因為防疫不週全而感染愛滋,會花掉政府多少錢?

在這裡,要比較的是:

  • PrEP的補助費用。
  • 因為沒補助PrEP而增加的感染者,在確診後未來數十年治療愛滋的補助費用。

目前基於「治療作為預防」的國際愛滋防治政策,讓愛滋感染者接受治療,可以降低他們體內愛滋病毒傳染力並趨近於0。在台灣,針對已確診的感染者,健保的藥費支出已經無法避免,但針對未感染的民眾,投資PrEP的CP值比較高,若是等到這些民眾確診感染才提供雞尾酒療法治療,雖然可避免再傳染他人,但是事後的治療費用反而更可觀。

如果一個人因為無法使用PrEP而最終感染愛滋病毒,治療費用每月約為15,500元,因為醫療技術限制,政府必須負擔治療費用直到感染者死亡。舉例來說,感染者年齡不斷下探,若一位民眾30歲時確診感染愛滋病毒,依據2015年台灣民眾平均餘命為80歲,政府終其一生需替其支出藥費約9,300,000元,如果不補助治療費用,感染者具有傳染能力,首當其衝暴露在風險當中的就是提供協助的醫護人員與感染者的親密伴侶,這樣無法控制疫情。相較之下PrEP只需要在有風險的狀況下使用,每個人使用的時間長短都不一定,可能只有幾個月或幾年,支出相較之下顯得非常微小。

上述考量,讓PrEP成為可回收的提早投資:補助PrEP降低感染人數,避免未來醫療支出無限增加。未來台灣若加碼推出事件驅動式暴露前預防性投藥策略(Event-Driven PrEP,台灣目前沒有採納,正在研議中),也就是不需每日服用藥物,而是依據需求如避孕丸般,於風險行為前後服用,同樣可以有效控制愛滋病毒傳播,預期更可以減少藥費的負擔,是一大利多。

國際案例和結論

今年7月在巴黎的國際愛滋科學會議上,科學家們指出,英國倫敦2015至2016年間、澳洲2016年皆經由推動PrEP降低40%以上的新感染者;其中英國倫敦經由民眾於網路推廣頗有成效,亦促成有英國健保之稱的國民保健署NHS考慮以公費供應PrEP,目前蘇格蘭地區開始提供藥物補助。

當各國政府陸續推動PrEP政策的同時,台灣政府確實該思考在能力所及與經費可負擔範圍,是否應該公費補助PrEP 作為愛滋防治的重要策略,並進行大眾教育與推廣。

參考文獻:

  1. Tan, Darrell Hoi-San. 2017. PrEP on demand or every day? The Lancet HIV , Volume 4 , Issue 9 : e379 - e380
  2. 蔣維倫,《愛滋補助是用來拖垮健保的嗎?從效益主義觀看 》,2017年,烙哲學。
  3. 臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引 》,2016年,社團法人台灣愛滋病學會。
  4. 黃頌竹,《要人保護自己就是譴責受害者嗎?》,2017年,烙哲學。
  5. 我國生命表》,內政部。
  6. 愛有撇步PrEP,超有保護!HIV PrEP愛滋病毒預防投藥效果驚豔世界》,酷新聞。
  7. 遇見使數千人免於HIV+的推手》,批踢踢實業坊 gay 板。

(蔣維倫) #2

依據醫學研究,經由事前投藥,未經防護…

“醫學研究” 的連結已經失效。同時參考文獻1的超連結也已失效。


#3

謝謝,已經更新了~~


(朱家安) #4

哈囉感謝投稿,我是這篇文章的編輯,以下是我的意見:

#1

我不確定,但談到因果關係和責任,或許這篇也可以link一下,只是你可能要注意這篇論點的適用範圍:

如果可以正當適用這篇的論點,那你的文章的哲學內容比例也會增加。

#2

這裡要放一下出處。

#3

我不確定是不是我沒看懂,這段話裡面好像沒有什麼前面沒提過的新論點?

#4

這段建議用一下類似這樣的話,語氣更強:

有些人認為PrEP花費很昂貴,但作為愛滋防疫的選項,我們得要知道機會成本,才能真的知道PrEP算不算貴,例如:不幸感染愛滋的人,會花掉政府多少錢?


#5
  1. 我調整在使用保險套不是唯一有效的愛滋防治策略一段,看看這樣有沒有變多一點。

  2. 已經調整文字,參考前面提及之政策指引即可。

  3. 這段在說保險套與PREP合起來才是比較周全的防疫政策。

  4. 我改為「有一些人認為如果由政府去推動補助PrEP所需要的經費十分龐大,作為愛滋防疫的選項並不划算,但我們可以想想如果未來有人因為防疫不週全而感染愛滋,會花掉政府多少錢?」