安樂死:我們可以決定自己的死亡嗎?


(張智皓) #1

不久前,資深體育主播傅達仁前往瑞士申請醫生協助自殺。雖然最終沒有執行,但依然在台灣引起討論。人沒有辦法決定自己的出生,然而,人是否可以(道德上被許可)決定自己的死亡?更精確說,我們是否可以(道德上被許可)決定自己於何時、何地,採取怎樣的方式死亡?死亡的權利,在應用倫理學裡是一個重要議題。

從現實層面來看,我們似乎有越來越多死亡的需求。根據統計,荷蘭在2016年有超過6000人透過安樂死與醫生協助自殺而死亡,佔了他們全年總死亡人口的4%(參考網址);而同年受到外傷與中毒而死亡的人數,也不過7700人(參考網址)。從數據上看起來,對荷蘭而言,安樂死與醫生協助自殺成為了一種常態死亡方式。

我們是否可以(道德上被許可)決定自己的死亡?在死亡需求大幅提高的現在,此問題越來越急迫,需要認真看待。以下,在區分幾個關於安樂死的概念之後,我會介紹美國哲學家托利(Michael Tooley,2003)的論證,托利認為有時候道德確實許可我們決定自己的死亡,並進一步主張:當我們可以決自己死亡時,別人協助我們死亡,甚至執行我們的死亡也沒問題。

概念簡介

前面我們提到兩個概念,一個是安樂死(euthanasia),一個是醫生協助自殺(physician-assisted suicide)。這兩個概念有什麼差別?

首先,讓我們參考澳洲拉籌伯大學的哲學家楊格(Robert Young)對於安樂死的刻畫:

當某人執行安樂死時(此人通常是醫生),此人是將死亡帶給另外一個人,這麼做的原因在於,他有好理由相信:病痛與殘疾使得患者正處於生不如死的處境;或者,如果他不這麼做的話,病痛與殘疾將會很快的讓患者進入生不如死的處境(Young, 2007: 1)。[1]

簡單地說:

安樂死是一種醫生出於對患者的關懷,透過加速患者死亡的手段,達到免除患者痛苦的行為。

理解什麼是安樂死,並能理解什麼是醫生協助自殺。這兩者的差別僅在於「誰」執行最後一步。在安樂死的案例中,死亡是由醫生親手帶來的結果;而在醫生協助自殺中,死亡是由患者自己動手,醫生扮演的角色僅在於提供必要的外在協助,比方說,幫患者架設好自殺的器材,患者只需要自己親手按下按鈕,即可無痛苦的結束自己生命。

除了前述兩個概念之外,安樂死還可以基於手段與患者意願進一步區分。依手段而言,我們可以區分「積極安樂死」(active euthanasia)與「消極安樂死」(passive euthanasia):

積極安樂死:透過注射致命藥物的方式導致患者死亡。
消極安樂死:透過撤除維生器材的方式導致患者死亡。

積極╱消極的區分,是死亡主因的區分:如果患者死亡的主要原因是醫生的行為,則屬於積極安樂死。如果患者死亡的主要原因是身體無法自然承受疾病侵襲,則屬於消極安樂死。注射致命藥物導致患者死亡,我們明顯可以看到主要死因是藥物。而撤除維生器材導致患者死亡,主要死因是患者身體無法自然承受疾病侵襲。[2]

接著,以患者意願而言,我們可以區分「自願安樂死」(voluntary euthanasia)、「無關意願安樂死」(non-voluntary euthanasia)與「違反意願安樂死」(involuntary euthanasia):

自願安樂死:在患者明確表達死亡意願的情況下執行安樂死。
無關意願安樂死:在無法判斷患者意願的情況下執行安樂死。
違反意願安樂死:在患者明確表達拒絕死亡的情況下執行安樂死。

由於這篇文章的標題是「決定自己的死亡」,所以接下來的篇幅會將目標放在自願安樂死上。現在,讓我們進入托利的論證,看看他如何證成我們有時候可以決定自己的死亡。

托利的許可論證

托利的論述策略是從自殺的道德許可性出發,連結到醫生協助自殺的道德許可性,最後達到安樂死的道德許可性。

許可論證

  1. 在某些情境下,自殺是一種理性選擇。
  2. 有時候自殺可能滿足以下兩個條件:
    a. 不違背他人權利。
    b. 不傷害社會利益。
  3. 如果某行為是理性選擇,而且又滿足a與b,則此行為是道德上被許可的。
  4. 在某些情況下,自殺是道德上被許可的。
  5. 如果某人自殺是道德上被許可的,則依他意願協助他自殺是道德上被許可的。
  6. 如果依某人意願協助他自殺是道德上被許可的,則依他意願對其執行安樂死是道德上被許可的。
  7. 如果某人自殺是道德上被許可的,則依他意願對其執行安樂死是道德上被許可的。
  8. 在某些情況下,依某人意願對其執行安樂死是道德上被許可的。[3]

以上我們用條列式表示,並區分不同的前提。有些人可能會覺得這些區分麻煩又不必要,因為前提之間往往長得很相像,不過如果你仔細看,會發現它們在邏輯上都不同,並且,在討論的後期,這樣的區分可以協助我們點出一些值得注意的地方。

討論

在這個論證中,前提(4)、(7)與(8)是被推論出來的結果,它們能不能在這個論證裡合理成立,是仰賴作為它們推論基礎的其他前提。因此,以下我們可以不管(4)、(7)與(8),直接討論那些更基礎的前提。

首先,(1)與(2)是托利的預設,他認為(1)與(2)顯然是對的。礙於篇幅,這邊就先不談論前提(2),讀者可以自行想想有沒有什麼反對它的理由,但我們可以簡單談談(1)。

針對(1),你可能會質疑「如何判斷什麼是理性選擇」?在安樂死脈絡下,我們一般將「理性選擇」理解成「符合患者最佳利益」。如此,問題變成:死亡是否可能符合患者最佳利益?如果我們承認有這樣的可能性,(1)就可以成立。

一種否認這種可能性的理由是:死亡意味著失去所有利益,而失去所有利益永遠不會符合任何人的最佳利益。這樣的說法或許有其困難,因為這是主張「活著」的利益永遠大於零,然而,對於處在痛苦處境下的人而言,「活著」的利益可能是負值,而他們需要透過死亡將這負值歸零,在這意義上,若不可能讓活著的利益大於零,那麼,從負值歸零或許算是符合最佳利益。

前提(3)在直覺上似乎可以接受,如果某行為是理性選擇,又滿足(a)與(b),我們好像找不到道德理由禁止此行為。如果我們找不到道德理由禁止某行為,則此行為是道德上被許可的。

前提(5)背後的想法是:如果某人被許可追求X,則其他人依照他的意願協助他追求X也是被許可的。舉例來說:如果張三被許可吃牛肉麵,那麼其他人當然可以協助他吃到牛肉麵,其他人可以幫他買,或者做給他吃。類比:如果患者被許可自殺,那麼醫生當然可以協助設定器材,讓患者自己動手結束生命。

然而,這邊可能會面臨反例,因為有些東西似乎不能授權給他人做。舉例來說,假設有三個小孩溺水,父親可以選擇救「自己的小孩」,或者救「另外兩個(不是自己的)小孩」。此時,我們好像可以同意父親選擇救自己小孩是道德上被許可的,但我們可能不會同意其他人基於父親的意願而選擇救他的小孩是道德上被許可的,其他人應該救的或許是另外兩個。 [4]

我們可以看到,在這個例子中,父親救自己小孩的道德許可性,是建立在特殊的角色關係上。而其他人(不是小孩的親人)不在這樣的角色關係中,所以沒有這樣的道德許可性。在本文脈絡下,5是否成立,似乎需要仰賴後面這個問題的答案:自殺的道德許可性是否需要建立在特殊的角色關係上?

針對這個問題,我初步想到的兩種可能回應是:

首先,自殺的道德許可性不需要建立在特定的角色關係中,因為這邊並不包含其他角色。自殺的道德許可性只需要建立在其他事實上,比方說:主體知情同意、自殺是理性選擇、自殺不違背他人權利也不傷害社會利益。在這種情況下,自殺比較像牛肉麵的案例,而不是救小孩的案例。

再來,自殺的道德許可性需要建立在特定的角色關係中(自己做為自己生命的擁有者),但是我們可以同意醫療代理人也滿足這樣的角色關係。因此,就算自殺的道德許可性建立在自己與自己生命的緊密連結上,這樣的連結依然可以授權給代理人,就像是律師作為委託者的代理人,當律師的行為是在尊重委託者的前提下,律師就代表著委託者。我們可以設想,在救小孩的案例中,如果其他人是那一個小孩的保母,則他選擇救那一個小孩或許是道德上被許可的,因為在當下保母可以被視為是父親的代理人。

前提(6)背後的想法是:如果其他人被許可協助張三追求X,則其他人也被許可協助張三達成X。舉例來說:如果其他人可以協助張三吃到牛肉麵,則他們也可以成為張三的手,把牛肉麵放進張三口中讓他吃。類比:如果醫生可以協助設定器材,讓患者自己動手結束生命,那麼醫生當然也可以直接動手結束患者生命。

然而,一個可能的質疑是:協助自殺不是殺人行為,因為動手的患者自己,而非醫生;但是安樂死是殺人行為,動手的是醫生,而非患者自己。基於兩者有很明顯的差異(前者不是殺人,後者是殺人),所以(6)不會對。

這樣的想法建立在「殺人行為總是道德上不被許可的」這樣一個原則上,然而,這個原則是對的嗎?是否在任何情況下,殺人都應該被視為是道德上不被許可的行為?這個問題是道德哲學中的大哉問,我沒有能力在這篇文章裡回答這個問題,基於這篇文章夠長了,讓我們先覆蓋此問題結束這回合吧!

小結

托利的論證有說服力嗎?托利論證仰賴了一些前提,這些前提可能會造成合理爭議,我在前面為那些爭議提供了一些初步的回應,但是那些回應還遠遠不到可以證成前提的程度。不論如何,托利的論證為安樂死的道德許可性提供了一個可能的出路。如果你不認同許可論證,你會如何反對他呢?

註解

[1]在這裡讓我們暫時為「生不如死」保留一點空間,先不限定是身體上的痛苦還是心理上的痛苦。
[2]這是一個主流,但依然有爭議的區分。有些人主張只要醫生有所作為,就都屬於積極安樂死,因此撤除維生器材也算積極安樂死。讓我們先避開這邊的爭議,暫時採取這種主流理解。
[3]在Tooley原版的論證中,他的結論主要是說明「積極安樂死」的許可性。在這裡我基於本文的脈絡考量,少許修改他的論證內容,但是這樣的修改並不會影響他論證的核心目標與策略。
[4]感謝賴天恆提供此反例。

參考資料

Young, R. (2007). Medically Assisted Death. Cambridge University Press.
Tooley, M. (2003). “Euthanasia and Assisted Suicide.” In R. G. Frey, & C. h. Wellman (Eds.), A Companion to Applied Ethics. pp. 326-341. Malden: Blackwell Publishing Ltd.

*張智皓,中正大學哲學所博士生,《今天學哲學了沒》作者,偶而更新部落格「無法哲學」。在念哲學的過程中發現哲學很有價值,所以希望推廣哲學,讓其他人也認同哲學的價值。


(賴天恆) #2

對這篇文章,我覺得最主要的問題就是前面太長,真正的重點太短。前面太長是只說,你可以用一兩段就說明什麼是安樂死,你要討論的東西是自願安樂死、積極安樂死。你可以花兩行寫說,非自願安樂死、違反意願安樂死不是你所要討論的東西。(但是事實上非自願安樂死搞不好才是真正有趣的部分。)

主要論證你似乎覺得主要前提都很簡單。事實上不是這樣。但你可以拿捏一下你要討論多少。

有些東西你主張是經驗命題。這我完全不同意。「什麼是理性」、「什麼是其他人的權利」都不是光靠經驗可以解決的。或許你可以花一些時間解釋一下你的預設立場是什麼。

我最主要的擔心有兩個。一個是一些白癡的保守人士不會同意說,只要不影響到別人權利、不影響到社會利益就可以任意而為。這點你可以直接面對,或者宣稱你是預設自由主義的基本立場,然後加一兩行讓這點更為容易讓人接受。

第二點我比較擔心的,就是從「這被允許」到「別人在得到授權後,允許協助、代勞」之間有更多要說明。舉例來說,我們通常認人可以特別重視並追求自己親人的利益。然而,我們不見得認為這可以「授權」。目前在文獻當中討論的關鍵字是agent relative reasons、preferential saving、outsourcing。一個典範的例子,就是假設一個人看到三個小孩溺水,他只能救他自己的小孩,或另外兩個小孩。他在道德上通常被允許只就他自己小孩。然而,他如果請求別人這麼做,別人似乎有義務拒絕。你可以討論一下為什麼安樂死的案例跟這種案例不同,比較像說吃麵之類的。你所不該做的,是預設任何授權都可以。


(張智皓) #3

很多很好的建議,我非常樂於增加與修改你提到的相關討論,在這裡就不一一回覆了,等修改完文章我們再看看還有哪些需要修改的。感謝你的意見。


(朱家安) #4

改好請跟我說一聲。目前文章2800字,如果最後超過3200,我會建議分成兩篇。


(宋皇佑) #5

想請教幾個問題:

  1. 文中開始所謂「生不如死」的狀態,是限於「生理健康狀態極端不佳所導致心理上不想活了」的情形呢,還是也包括「非因生理健康狀態不佳所致的,而純屬於心理上不想活了」的情形?另外,「已永久性陷入昏迷、無意識狀態,從而已經難說還有想不想活的心理活動者」,是否也是此處所稱的生不如死狀態?

  2. 有人是堅定的「好死總是不如賴活」信念者,有人則曾經尋死失敗後又不想死了。果然,則所謂「生不如死」的狀態(從而是處於道德上可以理性自殺的狀態),果真是可以由本人以外之人(如醫生)來加以確認的事實(例如屬於「依普世價值,那條命已經不值得活」的規範性事實)嗎?

  3. 我於道德上被允許去投票選舉(或去出庭作證),但我想去又沒空,可以授權他人依我意思去代我投票(或出庭作證)嗎?我想,應該不行,而且諸如此類的一身專屬性例子似乎應該還有不少。以此而言,除了文中許可論證「7.如果S自殺是道德上被許可的,則依S意願對其執行安樂死是道德上被許可的。」的命題顯得並不可靠之外,是否反而可以或應該推論說:連投票、作證…等等比結束生命更不重要的行為都不可以授權他人代勞了,自殺當然就更不可以。(舉輕以明重的當然解釋方法。)


(張智皓) #6
  1. 安樂死要不要包含心理疾病者是重要問題,不過在這裡我想可以先不限定如何詮釋「生不如死」,因為這不是本文討論的目標,我們可以先保留詮釋空間。

  2. 由於Tooley的論證針對的是自願安樂死,所以醫生的理由主要是基於患者的判斷(當然還得包含一些客觀因素)。

  3. 你的例子可能是個反例,也可能不是。不過類似的例子,賴天恆的例子反而更明顯一點。這邊我會再多做一些討論。


(張智皓) #7

我修改完了,大概3900字,你再看看。但如果可以,我其實不太想分兩篇…


(張智皓) #8

文章修改了,你再看看。大致上有依照你的建議,不過關於前面太長的部分,基於我私心希望講多一點相關概念,所以沒有更動。但是我盡量讓後面Tooley討論的部分長一點,以避免頭重腳輕的問題。


(朱家安) #9

覺得差不多了,接下來幫你潤稿


(朱家安) #10

潤好囉,再麻煩你看看~